El tratamiento del insomnio debe basarse en su origen, su severidad y su
duración. Debido a que la mayoría de los insomnios son secundarios a alguna
enfermedad, la clave de su tratamiento está en resolver dicha causa. Mientras
se trata la causa se puede mejorar el sueño con medidas psicológicas y
farmacológicas.
Tratamiento no
farmacológico
El tratamiento no farmacológico tiene algunas ventajas con
respecto al farmacológico: es más económico, presenta menos efectos
secundarios, el paciente es protagonista activo de su mejoría y a largo plazo
–cuando es eficaz– tiene menos riesgo de recaídas. Tiene el inconveniente de
ser más difícil de poner en práctica ya que requiere cambios en los hábitos de
vida –arraigados a veces– exigen mayor dedicación por parte de los médicos y
son pocos los terapeutas que dominan estas técnicas; es más sencillo y efectivo
a corto plazo prescribir un hipnótico que persuadir al paciente de lo
beneficiosos que son a largo plazo los cambios de hábitos.
En muchas ocasiones conviene apoyarse temporalmente en los
fármacos mientras se enseña a poner en práctica el tratamiento conductual
escogido, de hecho los mejores resultados se han obtenido con la aplicación
conjunta de medidas psicológicas y farmacológicas.
Independientemente del tipo de tratamiento que se prescriba al
paciente, en todos los casos de insomnio, son muy útiles las llamadas medidas
de higiene del sueño.
La American Academyof Sleep Medicine Task Force revisó
48 artículos y dos meta-análisis con la intención de desarrollar guías
prácticas de manejo de alternativas no farmacológicas para tratar el insomnio
crónico. Se encontró que las terapias no farmacológicas producían mejorías
fiables y duraderas en algunos parámetros del sueño de pacientes con insomnio
crónico. Un 70-80% de los pacientes se beneficiaron de estos tratamientos, pero
la eficacia varió según el tipo de tratamiento. Las técnicas que mostraron ser
eficaces fueron la técnica de control de estímulos, la relajación muscular
progresiva y la intención paradójica. Está por confirmar la eficacia de la
técnica de restricción de sueño, el biofeedback y la
terapia cognitivo conductual.
El terapeuta se vale de una serie de técnicas dirigidas a lograr la
relajación mental y física mediante relajación muscular progresiva, terapia de
control de estímulos, terapia de intención paradójica, biofeedback
asistido por mecanismos auditivos o visuales, respiración
diafragmática, imaginación guiada por sugerencias, parada del pensamiento,
restricción del sueño, etc.... El paciente debe modificar la conducta limitando
el tiempo de permanencia en la cama, estableciendo horarios (levantarse y
acostarse a la misma hora), evitando siestas y cuidando el entorno ambiental
del sueño.
La psicoterapia cognitivo-conductual tiene como objetivo mejorar
la calidad y el estilo de vida para evitar aquellas situaciones emocionales que
dificultan el buen dormir: aprender mecanismos de defensa ante situaciones de
estrés, lograr un mejor control de sus emociones y una adecuada expresión de
las mismas, mejorar las relaciones interpersonales para evitar los conflictos y
motivar al paciente hacia la práctica de actividades lúdicas y relajantes
necesarias para un buen descanso.
Se considera que este tipo de tratamiento es efectivo si la
latencia de inicio del sueño disminuye 30 minutos.
Tratamiento
farmacológico
Desde la antigüedad se han venido usando diferentes sustancias
químicas obtenidas de plantas para inducir y mantener el sueño. Las más
frecuentes son los extractos de plantas (valeriana, tila, pasiflora y
opioides). Algunas personas han acudido también a otro tipo de terapias como la
homeopatía y productos naturales. Algunas de estas sustancias siguen siendo
utilizadas con eficacia en el insomnio agudo de carácter transitorio, situacional y psicofisiológico, pero la mayoría
de ellas pierden su eficacia en poco tiempo cuando se toman de modo continuado.
Los barbitúricos hasta hace unas décadas fueron los fármacos más usados para
combatir todos los tipos de insomnio. Debido a los numerosos casos de abuso,
dependencia y suicidios con sobredosis se han dejado de usar como hipnóticos y
están contraindicados en la actualidad. Aunque son eficaces, alteran la
estructura del sueño, crean rápida tolerancia y dependencia, y la sobredosis es
muy peligrosa, aumentando el riesgo de mortalidad.
Las benzodiacepinas (BZD) son agonistas no selectivos del
complejo GABA. Han reemplazado a los barbitúricos como los hipnóticos de
primera elección. Aunque son muy eficaces y de amplio uso en la actualidad,
alteran la estructura del sueño disminuyendo el sueño REM, y
producen efectos secundarios significativos, a la vez que tolerancia y
dependencia. Se deben emplear con precaución en algunos pacientes y conviene
conocer bien cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas de estos
fármacos
Los hipnóticos no benzodiacepínicos son agonistas selectivos del complejo GABA. Los
buenos resultados que están mostrando, tanto en eficacia como en tolerancia, ha
hecho que estén siendo indicados como hipnóticos de primera elección, sobre
todo en los casos de insomnio agudo pues en los insomnios crónicos, graves no
tienen tanta eficacia. Respetan la estructura del sueño. No provocan insomnio de
rebote ni síndrome de retirada a dosis terapéuticas aunque pueden producir
somnolencia diurna(Dia).
En algunos casos especiales de insomnios es necesario recurrir al uso de
los neurolépticos. Es el caso de pacientes de edad avanzada, en situación
orgánica delicada en los que el uso de benzodiacepinas presentaría más riesgos
que beneficios, en los pacientes con delirium, en los pacientes en estado maniaco y en insomnio de
pacientes psicóticos. Los neurolépticos más empleados en estos casos por sus
efectos sedantes son la levomepromazina,
el haloperidol, la quetiapina, clozapina, clotiapina.
Tratamiento en situaciones
especiales
Embarazo
Se ha observado un incremento de la incidencia de anomalías
congénitas (paladar hendido y labio leporino) en relación con el uso de alguna
benzodiacepina durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no se
recomienda su uso. En caso de que la paciente no responda a medidas de higiene
del sueño y a hierbas naturales relajantes, está aceptado el uso de hipnóticos
no benzodiacepínicos.
Lactancia
Todas
las benzodiacepinas son excretadas por la leche materna y tienen acción en el
lactante, por tanto, se deben evitar durante este período. Algunas de menor
potencia como el cloracepato dipotásico, bromacepam, fluracepam y triazolam
pueden usarse a dosis mínimas, pero en caso de necesitar dosis mayores se
debería suprimir la lactancia. En este periodo se recomienda el uso de
hipnóticos no benzodiacepínicos como el zolpidem, la zopiclona y el zaleplon,
que se excretan con la leche en bajas concentraciones.
Niños
No existen estudios clínicos que informen con seguridad sobre las
sustancias con efecto hipnótico que se pueden emplear en niños, las dosis de seguridad y la
eficacia. En la práctica clínica se han usado sustancias como tila, valeriana y
algunas benzodiacepinas como cloracepato a dosis bajas (2,5
mg/día).
Ancianos
Se recomienda administrar los hipnóticos habituales pero a la
mitad de la dosis, ya que los pacientes de edad avanzada y con múltiples
patologías angina, disnea paroxística nocturna; enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, tos; reflujo nocturno; dolor músculoesquelético,
hipo/hipertiroidismo, diabetes; demencia, Parkinson; ACV: migraña; nicturia, insuficienciarenal suelen
ser más sensibles a los efectos farmacológicos y más susceptibles a sus efectos
secundarios.
Insuficiencia hepática
Muchos de estos pacientes duermen bien con los nuevos hipnóticos
no BZD y no presentan problemas de manejo. Cuando es necesario el uso de
benzodiacepinas, como se eliminan a través del metabolismo hepático, se
recomienda reducir las dosis terapéuticas o, mejor, administrar benzodiacepinas
de eliminación renal (oxacepam, loracepam, temazepam). Estas últimas son las
recomendadas cuando la insuficiencia es grave.
Insuficiencia renal
En estos pacientes cabe esperar un incremento de la vida media de
eliminación del fármaco en sangre por lo que se recomienda evitar dosis
elevadas. En este caso son preferibles las BZD de eliminación hepática.
