Trastornos
primarios del sueño
La clasificación
internacional de los trastornos del sueño considera el insomnio como una disomnia. Las disomnias son aquellos trastornos
del sueño en los que está alterada la cantidad y la calidad del sueño. Incluye
el insomnio, la hipersomnia y los trastornos del ritmo de sueño-vigilia.
Las parasomnias son trastornos que se dan durante el
sueño sin una significación patológica relevante y que son más frecuentes
durante la infancia, desapareciendo con la edad. Cuando persisten en la vida
adulta implican alguna patología psiquiátrica (generalmente trastornos de
ansiedad y de personalidad). Algunos de ellos son el sonambulismo, los terrores
nocturnos y las pesadillas.
Con frecuencia las
alteraciones del sueño son un síntoma de otro trastorno mental o somático.
Incluso cuando un trastorno específico del sueño aparece aislado puede ser una
secuela de un trastorno psíquico o somático anterior.
De las disomnias vamos a exponer con detalle aquellos
trastornos que cursan propiamente con insomnio:
1. El insomnio primario consiste en la dificultad para iniciar y mantener
el sueño, o la sensación de no haber dormido un sueño reparador. El insomnio
produce durante la vigilia una disminución de la concentración, falta de
energía física, alteraciones del comportamiento y de las emociones, con
afectación importante de la calidad de vida. Se da en una tercera parte de la
población, siendo más frecuente en los ancianos, las mujeres y los pacientes
psiquiátricos.
La cantidad de horas
de sueño
no es el criterio principal para diagnosticar el insomnio, dado que algunos
individuos, por diversas razones, duermen pocas horas y no se consideran a sí
mismos como insomnes. Hay personas que con una cantidad de horas de sueño
normal, o por encima de la media, tienen la sensación de no dormir.
El tipo de insomnio
más frecuente es el de conciliación, seguido del insomnio de mantenimiento y
del insomnio por despertar precoz.
Los criterios
diagnósticos del insomnio primario son:
– Latencia del sueño
>30 min
– Tiempo total de vigilias nocturnas >30 min
– Tiempo total de sueño nocturno <6,5 horas
– Afectación diurna: somnolencia excesiva y disminución del rendimiento
intelectual
– Características anteriores presentes >3 veces por semana
– Duración del insomnio >1 mes
La mayoría de los
casos de insomnio tienen un inicio agudo, coincidiendo con situaciones de
estrés, y en el 60% de los casos se cronifican debido a factores
comportamentales y cognitivos desarrollados tras el episodio agudo de insomnio,
dando lugar al denominado insomnio condicionado, o también llamado
psicofisiológico. Estos pacientes presentan una preocupación excesiva por dormir,
importante empeño en iniciar el sueño lo antes posible, pueden dormir
fácilmente fuera de la cama y duermen bien fuera de casa.
2. Trastorno del ritmo circadiano. El núcleo supraquiasmático, situado en el hipotálamo, es el encargado de
adaptar el ritmo circadiano del individuo a las 24 horas del día, a modo de
reloj biológico endógeno. Esta adaptación se realiza a través de la retina que
tiene conexiones neuronales directas con el núcleo supraquiasmático. Por esta
vía retino-hipotalámica es por donde se transmiten los cambios en la
estimulación lumínica hacia el reloj hipotalámico. Este ritmo circadiano se
puede alterar debido a factores externos o internos, dando lugar a cuatro tipos
de trastornos del ritmo circadiano:
– Tipo sueño
avanzado.
– Tipo Jet-Lag.
– Tipo sueño
retrasado.
– Tipo cambios de
turnos.
3. La mioclonía nocturna, asociada o no al síndrome de piernas inquietas,
es una entidad poco conocida aunque frecuente. Consiste en sacudidas de los
miembros, sobre todo de las piernas, generalmente bilaterales y repetidas,
rítmicas, breves y de baja amplitud, que aparecen al inicio del sueño. Estas
contracciones mioclónicas tienen una duración de 1 a 5 segundos con un intervalo entre espasmos de 20 a
40 segundos, y consisten en la extensión del dedo gordo del pie y la flexión
del tobillo, rodilla y cadera. Pueden en ocasiones llegar a durar hasta 2 horas
y provocan sueño fragmentado, despertares frecuentes, sensación de malestar y
somnolencia diurna. Se da con más frecuencia en varones mayores de 65 años
4. El síndrome de piernas inquietas consiste en una necesidad imperiosa de mover
las piernas debido a disestesias o molestias de las mismas. Aumentan durante el
reposo, mejoran con el movimiento, no guardan relación con la posición corporal
y empeoran por la tarde o noche. Estos movimientos dificultan iniciar el sueño
y producen microdespertares que impiden el mantenimiento del sueño y causan
somnolencia diurna. Su prevalencia en adultos es de un 4 a 11% y se asocia con
frecuencia a la narcolepsia, al síndrome de apneas del sueño y a algunas parasomnias.
Trastornos
secundarios del sueño
Insomnio asociado a enfermedades neurológicas
La epilepsia se
acompaña de un aumento de la latencia del sueño, del número y la duración de
los despertares, de la duración de las fases 1 y 2 del sueño, y de una
disminución o fragmentación del sueño REM.
En la enfermedad de
Parkinson las alteraciones más frecuentes son un aumento de la latencia del
sueño, fragmentación del sueño, despertares frecuentes y un periodo de vigilia
nocturna de un 40% de la noche. Estos trastornos del sueño aparecen en un 75%
de los pacientes de estos pacientes.
En las demencias se
produce también un incremento de la latencia del sueño y del número de
despertares. En la enfermedad de Alzheimer, a medida que se agrava, el ritmo
circadiano pierde su ritmicidad
y se hace polifásico dando lugar al llamado síndrome del anochecer o fenómenos
de la puesta de sol (episodios de confusión vespertinos) acompañados de un
incremento de la vigilia durante la noche e hipersomnia diurna.
Insomnio asociado a enfermedades psiquiátricas
El insomnio acompaña
a la casi totalidad de las enfermedades psiquiátricas. Aproximadamente
alrededor de un 40% de los pacientes con insomnio presentan un trastorno
psiquiátrico. Teniendo el 30% de los casos una depresión y entre el 10 al
15% de los casos abuso de sustancias.
En la esquizofrenia
la cantidad de sueño REM
y el sueño de ondas lentas disminuye, y con el progreso de la enfermedad se
produce una inversión del ritmo sueño-vigilia. No se conoce la causa de estas
alteraciones del sueño.
En los trastornos de
ansiedad la activación vegetativa que presentan da lugar a una marcada
disminución de la calidad del sueño. En el trastorno de pánico cuando las
crisis de angustia paroxística aparecen durante la noche (en la transición de
la fase 2 a las fases 3-4 del sueño) el sujeto se despierta angustiado y tarda
mucho tiempo hasta volver a dormirse si es que lo logra. En el trastorno de
estrés postraumático son las pesadillas con reviviscencias o “flash-backs” recurrentes, que se dan en el 70% de
los pacientes, las que impiden el sueño reparador. En el trastorno
obsesivo-compulsivo además del insomnio de conciliación que padecen por la
ansiedad que les producen sus obsesiones también presentan disminución de la
latencia del sueño REM.
En los trastornos del
estado de ánimo la depleción de serotonina y catecolaminas a nivel del sistema
nervioso central da lugar a la disminución de la latencia de sueño REM y al
incremento de la cantidad del sueño REM. Estas alteraciones se observan tanto
en la depresión endógena como en la depresión reactiva. Cada trastorno del
estado de ánimo presenta alguna peculiaridad en cuanto a la alteración del
sueño. En la depresión mayor bipolar algunos pacientes presentan hipersomnia
mientras que en la depresión unipolar es habitual el insomnio. La depresión
mayor unipolar en adultos suele iniciarse con insomnio mientras que en
adolescentes es más común la hipersomnia. En la depresión atípica la
hipersomnia es lo más frecuente. La depresión
mayor delirante se asocia a una mayor
frecuencia de periodos REM al inicio del sueño y una disminución del tiempo
total en fase REM.
Insomnio asociado a otras enfermedades médicas
Suelen producir algún
tipo de insomnio aquellas enfermedades que se acompañan de dolor y malestar
físico intenso, como trastornos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca),
digestivos (úlceras, hernia de hiato, etc.), respiratorios (asma, EPOC,
síndrome de apneas del sueño), renales (insuficiencia renal crónica, cólicos
nefríticos), enfermedades osteoarticulares, alérgicas, infecciosas, oncológicas, urológicas
(hipertrofia benigna de próstata), etc.
También se acompañan
de alteraciones del sueño algunas situaciones fisiológicas y cambios hormonales
que afectan a la mujer en el postparto o perimenopausia, y la toma de algunas medicaciones como los beta-agonistas, corticosteroides, diuréticos, antidepresivos, descongestionantes,
antihistamínicos, betabloqueantes, etc.
