Tratamiento del insomnio

El tratamiento del insomnio debe basarse en su origen, su severidad y su duración. Debido a que la mayoría de los insomnios son secundarios a alguna enfermedad, la clave de su tratamiento está en resolver dicha causa. Mientras se trata la causa se puede mejorar el sueño con medidas psicológicas y farmacológicas.

Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico tiene algunas ventajas con respecto al farmacológico: es más económico, presenta menos efectos secundarios, el paciente es protagonista activo de su mejoría y a largo plazo –cuando es eficaz– tiene menos riesgo de recaídas. Tiene el inconveniente de ser más difícil de poner en práctica ya que requiere cambios en los hábitos de vida –arraigados a veces– exigen mayor dedicación por parte de los médicos y son pocos los terapeutas que dominan estas técnicas; es más sencillo y efectivo a corto plazo prescribir un hipnótico que persuadir al paciente de lo beneficiosos que son a largo plazo los cambios de hábitos.

En muchas ocasiones conviene apoyarse temporalmente en los fármacos mientras se enseña a poner en práctica el tratamiento conductual escogido, de hecho los mejores resultados se han obtenido con la aplicación conjunta de medidas psicológicas y farmacológicas.

Independientemente del tipo de tratamiento que se prescriba al paciente, en todos los casos de insomnio, son muy útiles las llamadas medidas de higiene del sueño.

La American Academyof Sleep Medicine Task Force revisó 48 artículos y dos meta-análisis con la intención de desarrollar guías prácticas de manejo de alternativas no farmacológicas para tratar el insomnio crónico. Se encontró que las terapias no farmacológicas producían mejorías fiables y duraderas en algunos parámetros del sueño de pacientes con insomnio crónico. Un 70-80% de los pacientes se beneficiaron de estos tratamientos, pero la eficacia varió según el tipo de tratamiento. Las técnicas que mostraron ser eficaces fueron la técnica de control de estímulos, la relajación muscular progresiva y la intención paradójica. Está por confirmar la eficacia de la técnica de restricción de sueño, el biofeedback y la terapia cognitivo conductual.

El terapeuta se vale de una serie de técnicas dirigidas a lograr la relajación mental y física mediante relajación muscular progresiva, terapia de control de estímulos, terapia de intención paradójica, biofeedback asistido por mecanismos auditivos o visuales, respiración diafragmática, imaginación guiada por sugerencias, parada del pensamiento, restricción del sueño, etc.... El paciente debe modificar la conducta limitando el tiempo de permanencia en la cama, estableciendo horarios (levantarse y acostarse a la misma hora), evitando siestas y cuidando el entorno ambiental del sueño.

La psicoterapia cognitivo-conductual tiene como objetivo mejorar la calidad y el estilo de vida para evitar aquellas situaciones emocionales que dificultan el buen dormir: aprender mecanismos de defensa ante situaciones de estrés, lograr un mejor control de sus emociones y una adecuada expresión de las mismas, mejorar las relaciones interpersonales para evitar los conflictos y motivar al paciente hacia la práctica de actividades lúdicas y relajantes necesarias para un buen descanso.

Se considera que este tipo de tratamiento es efectivo si la latencia de inicio del sueño disminuye 30 minutos.

Tratamiento farmacológico

Desde la antigüedad se han venido usando diferentes sustancias químicas obtenidas de plantas para inducir y mantener el sueño. Las más frecuentes son los extractos de plantas (valeriana, tila, pasiflora y opioides). Algunas personas han acudido también a otro tipo de terapias como la homeopatía y productos naturales. Algunas de estas sustancias siguen siendo utilizadas con eficacia en el insomnio agudo de carácter transitorio, situacional y psicofisiológico, pero la mayoría de ellas pierden su eficacia en poco tiempo cuando se toman de modo continuado.

Los barbitúricos hasta hace unas décadas fueron los fármacos más usados para combatir todos los tipos de insomnio. Debido a los numerosos casos de abuso, dependencia y suicidios con sobredosis se han dejado de usar como hipnóticos y están contraindicados en la actualidad. Aunque son eficaces, alteran la estructura del sueño, crean rápida tolerancia y dependencia, y la sobredosis es muy peligrosa, aumentando el riesgo de mortalidad.

Las benzodiacepinas (BZD) son agonistas no selectivos del complejo GABA. Han reemplazado a los barbitúricos como los hipnóticos de primera elección. Aunque son muy eficaces y de amplio uso en la actualidad, alteran la estructura del sueño disminuyendo el sueño REM, y producen efectos secundarios significativos, a la vez que tolerancia y dependencia. Se deben emplear con precaución en algunos pacientes y conviene conocer bien cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas de estos fármacos 

Los hipnóticos no benzodiacepínicos son agonistas selectivos del complejo GABA. Los buenos resultados que están mostrando, tanto en eficacia como en tolerancia, ha hecho que estén siendo indicados como hipnóticos de primera elección, sobre todo en los casos de insomnio agudo pues en los insomnios crónicos, graves no tienen tanta eficacia. Respetan la estructura del sueño. No provocan insomnio de rebote ni síndrome de retirada a dosis terapéuticas aunque pueden producir somnolencia diurna(Dia).

En algunos casos especiales de insomnios es necesario recurrir al uso de los neurolépticos. Es el caso de pacientes de edad avanzada, en situación orgánica delicada en los que el uso de benzodiacepinas presentaría más riesgos que beneficios, en los pacientes con delirium, en los pacientes en estado maniaco y en insomnio de pacientes psicóticos. Los neurolépticos más empleados en estos casos por sus efectos sedantes son la levomepromazina, el haloperidol, la quetiapina, clozapina, clotiapina.

Tratamiento en situaciones especiales

Embarazo

Se ha observado un incremento de la incidencia de anomalías congénitas (paladar hendido y labio leporino) en relación con el uso de alguna benzodiacepina durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no se recomienda su uso. En caso de que la paciente no responda a medidas de higiene del sueño y a hierbas naturales relajantes, está aceptado el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos.

Lactancia

Todas las benzodiacepinas son excretadas por la leche materna y tienen acción en el lactante, por tanto, se deben evitar durante este período. Algunas de menor potencia como el cloracepato dipotásico, bromacepam, fluracepam y triazolam pueden usarse a dosis mínimas, pero en caso de necesitar dosis mayores se debería suprimir la lactancia. En este periodo se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos como el zolpidem, la zopiclona y el zaleplon, que se excretan con la leche en bajas concentraciones.

Niños

No existen estudios clínicos que informen con seguridad sobre las sustancias con efecto hipnótico que se pueden emplear en niños, las dosis de seguridad y la eficacia. En la práctica clínica se han usado sustancias como tila, valeriana y algunas benzodiacepinas como cloracepato a dosis bajas (2,5 mg/día).

Ancianos

Se recomienda administrar los hipnóticos habituales pero a la mitad de la dosis, ya que los pacientes de edad avanzada y con múltiples patologías angina, disnea paroxística nocturna; enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tos; reflujo nocturno; dolor músculoesquelético, hipo/hipertiroidismo, diabetes; demencia, Parkinson; ACV: migraña; nicturia, insuficienciarenal suelen ser más sensibles a los efectos farmacológicos y más susceptibles a sus efectos secundarios.

Insuficiencia hepática

Muchos de estos pacientes duermen bien con los nuevos hipnóticos no BZD y no presentan problemas de manejo. Cuando es necesario el uso de benzodiacepinas, como se eliminan a través del metabolismo hepático, se recomienda reducir las dosis terapéuticas o, mejor, administrar benzodiacepinas de eliminación renal (oxacepam, loracepam, temazepam). Estas últimas son las recomendadas cuando la insuficiencia es grave.

Insuficiencia renal

En estos pacientes cabe esperar un incremento de la vida media de eliminación del fármaco en sangre por lo que se recomienda evitar dosis elevadas. En este caso son preferibles las BZD de eliminación hepática.