Diagnóstico del Insomnio

Estudio diagnóstico del insomnio

Existen diversos factores que dificultan el diagnóstico y reconocimiento del insomnio, y que lleva a un retraso e inadecuado tratamiento de este frecuente problema de salud. Algunos de estos factores son: la falta de experiencia de los médicos en el tratamiento de los problemas de sueño, la escasez de tiempo para atender a los pacientes que hace que se pasen por alto estos problemas, la poca importancia que se da a los problemas del sueño, la impresión de que los tratamientos actuales no son efectivos o tienen más riesgos que beneficios y la escasez de estudios que corroboren el beneficio que aporta la mejora del insomnio en la evolución de la enfermedad de base.

El diagnóstico se basa en una cuidadosa historia de los hábitos del sueño, apoyada por un registro del sueño realizado por el propio paciente y por la información aportada por la pareja o familiar.

La recogida de información debe comprender:

1. Anamnesis. En las diferentes disciplinas médicas, la anamnesis es el término empleado para referirse a los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, es decir, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional sanitario durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.

La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

Además de la anamnesis, el profesional de la salud puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico, y análisis clínico.

En la anamnesis lo que interesa es recoger información detallada de las características específicas del insomnio que orientan al diagnóstico y tratamiento:

Duración:

– Transitorio (menos 7 días) 

– Corta duración (1 a 3 semanas)
– Crónico (más de 3 semanas)

Gravedad: según la repercusión o consecuencias en el estado de vigilia.

Naturaleza

– Insomnio de conciliación
– Insomnio de mantenimiento
– Insomnio de despertar precoz
– Insomnio global

2. Heteroanamnesis. (especialmente cuando se trata de parasomnias, porque el paciente está dormido y no es consciente de sus problemas de sueño).

“Heteroanamnesis: en medicina para referirse a la información recopilada por un médico mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas que conozcan a este último (en este caso, también es llamada heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.”

3. Características del ciclo sueño-vigilia (sobre todo en el insomnio crónico):

a. Hora de acostarse-levantarse
b. Tiempo de latencia del sueño
c. Periodos de sueño diurnos
d. Consumo de fármacos, alcohol, cafeína, drogas

4. Exploración física y psicológica completa.

5. Pruebas complementarias: el estudio polisomnográfico, el test de latencia del sueño múltiple y la actigrafía.

El estudio polisomnográfico es la técnica más empleada para el estudio del sueño por la riqueza de información que aporta. Se registra durante toda la noche la actividad eléctrica cerebral, los movimientos oculares, tono muscular, flujo de aire de cada respiración y movimientos respiratorios de tórax y abdomen. Este registro se representa mediante el hipnograma. Los estudios polisomnográficos realizados en pacientes con insomnio muestran alteraciones en la estructura del sueño (aumento de la latencia de sueño, frecuentes despertares) y reducción de la cantidad total de sueño. Sin embargo, no siempre se da una correlación positiva entre los parámetros polisomnográficos y la experiencia subjetiva del sueño en estos pacientes. Algunos pacientes con una estructura del sueño alterada tienen la sensación de dormir bien. Esto ocurre en pacientes que duermen con benzodiacepinas (que suprimen la fase REM) y pacientes con apneas del sueño (que no duermen sueño REM). Y viceversa, pacientes que no presentan una alteración de la estructura del sueño por el contrario, sí tienen una percepción negativa de su dormir. Por eso la polisomnografía se considera una prueba complementaria de la historia clínica y no una prueba diagnóstica. Hoy en día se emplea sobre todo cuando existe sospecha de padecer un síndrome de apneas obstructivas del sueño.

El test de latencia múltiple de sueño (TLMS) es la prueba gold estándar para la valoración de la somnolencia.  Esta prueba valora la tendencia del paciente en dormirse en un ambiente tranquilo. Fue descrito por primera vez por W. Dement y M. Carskadon en 1970  y actualmente la sociedad americana de medicina del sueño ha realizado un consenso  sobre el protocolo del TLMS.

Un aspecto fundamental para la realización de la prueba es la preparación antes de la prueba. Los pacientes tienen que tener como mínimo 2 semanas de sueño regular, controlado con una agenda de sueño y/o monitorizado con actigrafía. La medicación estimulante y la supresora del sueño REM tendría que ser retirada como mínimo 15 días antes de la prueba. Sería recomendable la realización de un análisis de orina como scrining de sustancias tóxicas. La cafeína y el alcohol no se deben utilizar durante la prueba porque puede alterar la latencia y la arquitectura de sueño, aunque la retirada brusca de estas sustancias también podría alterar los resultados.

El TLMS consiste en el registro de 4-5 siestas de unos 20 minutos que se realizará cada dos horas desde que se despierta de la PSG. Se coloca al paciente en una cama de habitación confortable, tranquila y oscura. Se indica al paciente que debe estar tranquilo, en una posición cómoda con los ojos cerrados e intentando dormir. Entre las siestas al paciente no le esta permitido dormir y la nicotina no está permitida 30 minutos antes de la siesta.

El TLMS se usa en los casos de excesiva somnolencia diurna para comprobar la latencia de entrada en sueño y en fase REM. Normalmente se utiliza como ayuda para el diagnóstico de la narcolepsia y diferenciar la narcolepsia de hipersomnia idiopática.

La actigrafía está indicada en el insomnio crónico y en las alteraciones del ritmo sueño-vigilia. Se lleva a cabo mediante un velocímetro que colocado en la muñeca registra los movimientos del brazo durante 2-14 días seguidos. Los movimientos son procesados mediante algoritmos matemáticos, obteniendo un registro de la actividad circadiana del paciente. Cuando no registra movimiento el paciente está dormido, por tanto se trata de una prueba indirecta para medir la cantidad de sueño.