Trastornos del Sueño

Trastornos primarios del sueño

La clasificación internacional de los trastornos del sueño considera el insomnio como una disomnia. Las disomnias son aquellos trastornos del sueño en los que está alterada la cantidad y la calidad del sueño. Incluye el insomnio, la hipersomnia y los trastornos del ritmo de sueño-vigilia.

Las parasomnias son trastornos que se dan durante el sueño sin una significación patológica relevante y que son más frecuentes durante la infancia, desapareciendo con la edad. Cuando persisten en la vida adulta implican alguna patología psiquiátrica (generalmente trastornos de ansiedad y de personalidad). Algunos de ellos son el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas.

Con frecuencia las alteraciones del sueño son un síntoma de otro trastorno mental o somático. Incluso cuando un trastorno específico del sueño aparece aislado puede ser una secuela de un trastorno psíquico o somático anterior.

De las disomnias vamos a exponer con detalle aquellos trastornos que cursan propiamente con insomnio:

1. El insomnio primario consiste en la dificultad para iniciar y mantener el sueño, o la sensación de no haber dormido un sueño reparador. El insomnio produce durante la vigilia una disminución de la concentración, falta de energía física, alteraciones del comportamiento y de las emociones, con afectación importante de la calidad de vida. Se da en una tercera parte de la población, siendo más frecuente en los ancianos, las mujeres y los pacientes psiquiátricos.

La cantidad de horas de sueño no es el criterio principal para diagnosticar el insomnio, dado que algunos individuos, por diversas razones, duermen pocas horas y no se consideran a sí mismos como insomnes. Hay personas que con una cantidad de horas de sueño normal, o por encima de la media, tienen la sensación de no dormir.

El tipo de insomnio más frecuente es el de conciliación, seguido del insomnio de mantenimiento y del insomnio por despertar precoz.

Los criterios diagnósticos del insomnio primario son:

– Latencia del sueño >30 min
– Tiempo total de vigilias nocturnas >30 min
– Tiempo total de sueño nocturno <6,5 horas
– Afectación diurna: somnolencia excesiva y disminución del rendimiento intelectual
– Características anteriores presentes >3 veces por semana
– Duración del insomnio >1 mes

La mayoría de los casos de insomnio tienen un inicio agudo, coincidiendo con situaciones de estrés, y en el 60% de los casos se cronifican debido a factores comportamentales y cognitivos desarrollados tras el episodio agudo de insomnio, dando lugar al denominado insomnio condicionado, o también llamado psicofisiológico. Estos pacientes presentan una preocupación excesiva por dormir, importante empeño en iniciar el sueño lo antes posible, pueden dormir fácilmente fuera de la cama y duermen bien fuera de casa.

2. Trastorno del ritmo circadiano. El núcleo supraquiasmático, situado en el hipotálamo, es el encargado de adaptar el ritmo circadiano del individuo a las 24 horas del día, a modo de reloj biológico endógeno. Esta adaptación se realiza a través de la retina que tiene conexiones neuronales directas con el núcleo supraquiasmático. Por esta vía retino-hipotalámica es por donde se transmiten los cambios en la estimulación lumínica hacia el reloj hipotalámico. Este ritmo circadiano se puede alterar debido a factores externos o internos, dando lugar a cuatro tipos de trastornos del ritmo circadiano:

– Tipo sueño avanzado.

– Tipo Jet-Lag.

– Tipo sueño retrasado.

– Tipo cambios de turnos.

3. La mioclonía nocturna, asociada o no al síndrome de piernas inquietas, es una entidad poco conocida aunque frecuente. Consiste en sacudidas de los miembros, sobre todo de las piernas, generalmente bilaterales y repetidas, rítmicas, breves y de baja amplitud, que aparecen al inicio del sueño. Estas contracciones mioclónicas tienen una duración de 1 a 5 segundos con un intervalo entre espasmos de 20 a 40 segundos, y consisten en la extensión del dedo gordo del pie y la flexión del tobillo, rodilla y cadera. Pueden en ocasiones llegar a durar hasta 2 horas y provocan sueño fragmentado, despertares frecuentes, sensación de malestar y somnolencia diurna. Se da con más frecuencia en varones mayores de 65 años

4. El síndrome de piernas inquietas consiste en una necesidad imperiosa de mover las piernas debido a disestesias o molestias de las mismas. Aumentan durante el reposo, mejoran con el movimiento, no guardan relación con la posición corporal y empeoran por la tarde o noche. Estos movimientos dificultan iniciar el sueño y producen microdespertares que impiden el mantenimiento del sueño y causan somnolencia diurna. Su prevalencia en adultos es de un 4 a 11% y se asocia con frecuencia a la narcolepsia, al síndrome de apneas del sueño y a algunas parasomnias.

Trastornos secundarios del sueño

Insomnio asociado a enfermedades neurológicas

La epilepsia se acompaña de un aumento de la latencia del sueño, del número y la duración de los despertares, de la duración de las fases 1 y 2 del sueño, y de una disminución o fragmentación del sueño REM.

En la enfermedad de Parkinson las alteraciones más frecuentes son un aumento de la latencia del sueño, fragmentación del sueño, despertares frecuentes y un periodo de vigilia nocturna de un 40% de la noche. Estos trastornos del sueño aparecen en un 75% de los pacientes de estos pacientes.

En las demencias se produce también un incremento de la latencia del sueño y del número de despertares. En la enfermedad de Alzheimer, a medida que se agrava, el ritmo circadiano pierde su ritmicidad y se hace polifásico dando lugar al llamado síndrome del anochecer o fenómenos de la puesta de sol (episodios de confusión vespertinos) acompañados de un incremento de la vigilia durante la noche e hipersomnia diurna.

Insomnio asociado a enfermedades psiquiátricas

El insomnio acompaña a la casi totalidad de las enfermedades psiquiátricas. Aproximadamente alrededor de un 40% de los pacientes con insomnio presentan un trastorno psiquiátrico. Teniendo el 30% de los casos una depresión y entre el 10 al 15% de los casos abuso de sustancias.

En la esquizofrenia la cantidad de sueño REM y el sueño de ondas lentas disminuye, y con el progreso de la enfermedad se produce una inversión del ritmo sueño-vigilia. No se conoce la causa de estas alteraciones del sueño.

En los trastornos de ansiedad la activación vegetativa que presentan da lugar a una marcada disminución de la calidad del sueño. En el trastorno de pánico cuando las crisis de angustia paroxística aparecen durante la noche (en la transición de la fase 2 a las fases 3-4 del sueño) el sujeto se despierta angustiado y tarda mucho tiempo hasta volver a dormirse si es que lo logra. En el trastorno de estrés postraumático son las pesadillas con reviviscencias o “flash-backs” recurrentes, que se dan en el 70% de los pacientes, las que impiden el sueño reparador. En el trastorno obsesivo-compulsivo además del insomnio de conciliación que padecen por la ansiedad que les producen sus obsesiones también presentan disminución de la latencia del sueño REM.

En los trastornos del estado de ánimo la depleción de serotonina y catecolaminas a nivel del sistema nervioso central da lugar a la disminución de la latencia de sueño REM y al incremento de la cantidad del sueño REM. Estas alteraciones se observan tanto en la depresión endógena como en la depresión reactiva. Cada trastorno del estado de ánimo presenta alguna peculiaridad en cuanto a la alteración del sueño. En la depresión mayor bipolar algunos pacientes presentan hipersomnia mientras que en la depresión unipolar es habitual el insomnio. La depresión mayor unipolar en adultos suele iniciarse con insomnio mientras que en adolescentes es más común la hipersomnia. En la depresión atípica la hipersomnia es lo más frecuente. La depresión mayor delirante se asocia a una mayor frecuencia de periodos REM al inicio del sueño y una disminución del tiempo total en fase REM.

Insomnio asociado a otras enfermedades médicas

Suelen producir algún tipo de insomnio aquellas enfermedades que se acompañan de dolor y malestar físico intenso, como trastornos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca), digestivos (úlceras, hernia de hiato, etc.), respiratorios (asma, EPOC, síndrome de apneas del sueño), renales (insuficiencia renal crónica, cólicos nefríticos), enfermedades osteoarticulares, alérgicas, infecciosas, oncológicas, urológicas (hipertrofia benigna de próstata), etc.

También se acompañan de alteraciones del sueño algunas situaciones fisiológicas y cambios hormonales que afectan a la mujer en el postparto o perimenopausia, y la toma de algunas medicaciones como los beta-agonistas, corticosteroides, diuréticos, antidepresivos, descongestionantes, antihistamínicos, betabloqueantes, etc.